社区癌症治疗中门诊佐妥昔单抗给药的安全性和可行性

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社区癌症治疗中门诊佐妥昔单抗给药的安全性和可行性

背景/目的：Zolbetuximab 是一种靶向 CLAUDIN18.2 的抗体，由于可能出现不良事件，传统上需要住院治疗。本研究评估了在社区癌症中心进行门诊治疗的安全性和可行性。

患者和方法：2024 年 7 月至 11 月期间，5 名 CLAUDIN18.2 阳性晚期胃癌患者在门诊接受了佐妥昔单抗治疗。我们实施了结构化方案，包括标准化术前用药、医院-药房协作和全面监测。使用混合方法分析了安全性、治疗依从性、经济结果和患者体验。

结果：未观察到 3 级或更高级别的不良事件，轻度恶心是最常见的毒性反应。治疗依从性很高，只有两名患者经历了非毒性相关的延误。与住院治疗相比，门诊治疗可降低约 10%-15% 的成本。定性分析表明，虽然预期的临床挑战得到了有效管理，但交通和财务考虑等实际问题成为患者的主要担忧。一名患者接受了转化手术，一名患者因经济拮据而停止治疗，三名患者继续接受治疗。

结论：在社区环境下，如果采用适当的方案和支持系统实施，门诊佐妥昔单抗给药是安全可行的。该实施模型可作为在资源有限的环境下实施复杂癌症治疗的模板。

介绍

胃癌仍然是全球重大的健康负担，人们不断努力致力于开发针对晚期胃癌的新型治疗方案。CLAUDIN18.2 作为治疗靶点的出现为治疗开辟了新的途径，大约 30%-40% 的胃癌表达这种蛋白。佐妥昔单抗是一种针对 CLAUDIN18.2 的首创抗体，在两项关键性 3 期试验中，该药与标准化疗方案联合使用已显示出显著的临床益处：SPOTLIGHT（与 FOLFOX 联合）和 GLOW（与 CapeOX 联合）。此外，免疫检查点抑制剂也已显示出良好的疗效，纳武单抗在 CheckMate649/ATTRACTION-4 试验中显示出生存益处，帕博利珠单抗在 KEYNOTE-859 研究中显示出疗效，进一步拓展了晚期胃癌的治疗前景。

尽管佐妥昔单抗的疗效令人鼓舞，但其给药方式却面临独特的挑战。临床试验表明，佐妥昔单抗具有较高的致吐性和潜在的输液反应，因此建议在初始周期内住院给药。这种方法虽然能确保安全，但可能会阻碍人们获得治疗，尤其是在住院资源有限的社区癌症治疗环境中。

在社区环境中实施新的癌症疗法具有挑战性。有限的医疗资源、地理障碍和经济限制往往需要创新的治疗方法。然而，通过标准化方案和多学科合作，已证明可以在门诊环境中成功实施其他高风险药物的复杂治疗方案。

我们的机构是二级医疗区内唯一一家为 40000 名患者提供服务的癌症治疗和急症护理医院，已开发出一种结构化的门诊佐妥昔单抗给药方法。这种方法充分利用了医院医疗保健提供者和社区药房之间的紧密合作、标准化止吐方案和全面的患者支持系统。

本研究旨在通过混合方法分析，结合临床结果和利益相关者的观点，评估门诊佐妥昔单抗治疗的安全性和可行性。

患者和方法

研究设计和设置。这项现实世界观察性研究于 2024 年 7 月至 2024 年 11 月在我们的门诊化疗科进行。研究方案经机构审查委员会批准（编号 2024-7）。由于这是一项现实世界观察性研究，机构审查委员会免除了书面知情同意书；但是，从参与半结构化访谈的患者那里获得了书面和口头知情同意书。

患者选择：符合条件的患者为 CLAUDIN18.2 阳性/人类表皮生长因子受体 2 (HER2) 阴性的晚期胃癌患者，计划接受佐妥昔单抗联合 XELOX 疗法。CLAUDIN18.2 阳性定义为≥75% 的肿瘤细胞中度至强膜染色 (≥2+)，由中央实验室的免疫组织化学评估。纳入标准包括：年龄≥20 岁；东部肿瘤协作组体能状态 (ECOG PS) 0-2；器官功能充足。有严重超敏反应病史或因合并症需要重症监护的患者被排除在外。

制定门诊给药方案。由肿瘤内科医生、护士和药剂师组成的多学科团队制定了标准化的门诊给药方案（表I），随后由机构化疗委员会审查和批准。该方案由三个关键部分组成。

术前用药方案规定，第 1 天口服盐酸苯海拉明和奥氮平（糖尿病患者不用奥氮平）。第 1 天，患者到达医院后，口服盐酸苯海拉明和奥氮平，然后静脉注射福奈妥匹坦、帕洛诺司琼和地塞米松。甲氧氯普胺被指定为突破性呕吐的救援药物。第 2 天和第 3 天可根据患者个人喜好选择口服地塞米松。所有患者都收到了详细的家庭用药依从性说明书。

建立了医院-药房协作系统，整合了医院和社区药房之间的结构化沟通渠道。这包括标准化的患者教育材料和使用药房沟通表格的药物依从性和不良事件共享监测系统。

给药方案详细说明了具体的输注程序，监测参数侧重于胃肠道症状，特别是恶心和呕吐。根据止吐效果制定了紧急响应方案和治疗修改或停止的标准。

数据收集和分析：数据收集结合了定量和定性方法。临床参数和患者报告的结果是通过电子病历、结构化问卷和常规临床访谈系统收集的。定量评估侧重于不良事件（根据不良事件通用术语标准 (CTCAE) v5.0 分级）、治疗依从性、因不良事件导致的停药率、急诊就诊次数以及包括直接医疗费用在内的经济指标。

定性部分包括对电子病历、半结构化访谈和多学科团队会议记录的分析。采用内容分析方法将文本数据分割成有意义的单元，然后通过简化流程对其进行编码和分类，直到达到主题饱和。编码有效性由多名研究人员独立审查确保。使用标准化模型案例进行的经济分析比较了假设住院和实际门诊管理场景之间的成本，同时结合了机构和以患者为中心的经济参数。

结果

患者特征和治疗方式。2024 年 7 月至 11 月期间，5 名 CLAUDIN18.2 阳性晚期胃癌患者在我们机构接受了门诊佐妥昔单抗治疗。患者年龄中位数为 66 岁（范围 =53-77 岁），其中 100% 为男性。三名患者接受佐妥昔单抗联合 CapeOX 方案作为晚期疾病的从头一线治疗，两名患者因非医疗原因（分别为患者偏好和意外骨折）暂时停止初始治疗后，病情进展后接受佐妥昔单抗作为临床一线治疗。研究人群的基线特征总结在表II中。在 5 名入选患者中，4 名可评估疗效，3 名达到 PR，1 名显示腹水量临床改善。治疗方式显示出显著的成功，并且高度遵守方案。在这五名患者中，一名在第 6 个周期获得反应后进行了转换手术，一名尽管获得了临床反应，但由于经济限制在第 3 个周期后停止治疗，三名患者在数据截止时仍在继续治疗。治疗计划的依从性很高，只有两名患者由于与治疗毒性无关的后勤因素（医生无法到场和患者的工作承诺）而出现延迟（延迟一周和三周）。值得注意的是，没有患者因不良事件或安全问题而需要停止治疗。

安全性和耐受性。我们队列中观察到的安全性特征在门诊环境中表现出了显著的耐受性。所有治疗相关不良事件均为轻度（1 级），其中最常见的是恶心（3 名患者），其次是呕吐（1 名患者）。虽然佐妥昔单抗被认为是一种高度致吐的单克隆抗体，但我们系统地实施预防性止吐方案有效地防止了严重胃肠道毒性的发生。值得注意的是，没有观察到 3 级或更高级别的不良事件，也没有患者因治疗相关毒性而需要急诊就诊。这些发现表明，我们的预用药方案成功地减轻了门诊环境中发生严重不良事件的风险。抗组胺药引起的嗜睡导致患者在睡眠中无意识地触摸静脉输液管，并因张嘴睡觉而出现口干。这些症状是根据具体情况进行管理的。

方案实施和遵守情况。在医疗服务的各个方面，方案遵守情况都非常好。术前用药方案的遵守率为 60%，门诊就诊的遵守率为 100%。与社区药房的合作被证明特别有效，几乎所有患者都按计划接受了适当的术前用药。在整个研究期间，没有记录到需要紧急医疗干预的重大违反方案行为。

经济结果。经济分析显示，门诊和住院给药方式之间的成本差异很大（图1）。对于体表面积为 1.6 m2的患者，初始治疗周期的估计总费用（门诊给药）约为 570000 日元（3600 美元），而住院给药（住院 2 天）约为 650000 日元（4000 美元）。对于后续减少佐妥昔单抗剂量的周期，估计费用分别约为 460000 日元（2900 美元）和 540000 日元（3400 美元）。这些估算包括基本治疗费、药物费用和设施费，但实际费用可能因机构而异，具体取决于具体机构的收费标准和额外费用。总体而言，与住院给药相比，在整个治疗周期内，门诊给药的成本始终可降低约 10%-15%。资源利用指标表明门诊环境效率显著，特别是在减少病床占用率和护理资源方面。

对门诊治疗患者体验的定性分析。我们对常规临床护理期间记录的患者体验进行了定性分析。我们的分析确定了患者体验中出现的两个主要主题：治疗障碍和治疗体验（表III）。在治疗障碍中，交通和财务挑战被提取为主要类别。与交通相关的代码强调了诸如因药物引起的嗜睡而无法驾驶和依赖他人搭车等问题，而与财务障碍相关的代码表明尽管有保险覆盖系统，但仍然存在挑战。

对治疗体验的分析显示出明显的积极模式。虽然最初记录了对耐受性的担忧，但患者报告的体验表明恶心感极少，副作用得到成功控制。与临床益处相关的代码表明有显著改善，患者描述身体状况得到改善并维持日常活动。转换手术资格的出现似乎是分析中意想不到的积极结果。虽然与实际障碍（尤其是交通和财务问题）相关的代码成为重大挑战，但发现与治疗相关的担忧很少，数据表明成功适应了治疗计划并取得了令人满意的结果。

讨论

本研究表明，在适当的方案和支持系统下，在社区癌症护理环境中门诊使用佐妥昔单抗是可行且安全的。我们的研究结果为临床实践提供了一些值得注意的启示。

我们对安全性特征的观察显示，与关键临床试验存在明显差异。尽管先前的研究报告了相当多的严重恶心和呕吐发生率，但我们的队列主要表现出轻度不良事件。对化疗引起的恶心和呕吐的最佳管理已被认为是成功进行门诊化疗的关键因素。我们安全性结果的这种差异可能归因于我们对不良事件管理的系统方法，特别是标准化的术前用药方案和结构化监测系统。没有因不良事件而停止治疗的病例表明，精心选择患者和遵守方案可以有效缓解通常需要住院治疗的安全问题。

成功实施的基础是系统准备和多学科协作。我们的经验证实了之前的研究，证明了结构化方案在社区环境中管理复杂疗法方面的有效性。事实证明，社区药房的整合有助于确保患者坚持用药和提供补充支持，为资源有限的环境建立了一种具有潜在适应性的医疗服务模式。

经济分析显示，与传统的住院治疗相比，门诊治疗具有显著的成本优势。尽管关于社区癌症护理环境中门诊化疗成本效益的文献有限，但一些开创性研究已经证明了这种方法的经济效益。例如，据报道，门诊高剂量化疗可节省高达 21% 的成本，而不会损害治疗安全性或方案依从性。然而，由于经济限制，一名患者停止治疗，这凸显了医疗保健可及性方面仍然存在的挑战，即使采用了成本优化的方案。这一观察结果反映了癌症护理提供中更广泛的系统性障碍，特别是在农村和资源有限的环境中。

社区药房的整合是我们方案的重要组成部分。医院和社区药师之间的合作关系使我们能够全面监测患者的依从性和不良事件。通过这一既定的监测系统，我们能够高效实施复杂的术前用药计划，从而有效管理治疗相关不良事件。

在实施该方案的过程中，我们的定性分析提供了宝贵的见解，让我们了解医疗服务提供者和患者之间的不同观点。虽然临床团队主要关注处理与治疗相关的不良事件，但患者经常表达对交通安排和财务考虑等实际方面的担忧。这些观察结果凸显了患者在接受门诊癌症治疗时面临的各种挑战，这些挑战超出了治疗的医学方面。了解这些患者的观点可能有助于在社区癌症护理环境中建立更全面的支持系统。

我们的方案在管理佐妥昔单抗相关不良事件方面的有效性可能部分归功于我们精心设计的术前用药策略。福奈妥匹坦、帕洛诺司琼和奥氮平的组合在各种高风险环境中都表现出卓越的止吐效果，我们的结果表明在佐妥昔单抗给药中具有特殊效用。此外，具有预定义干预标准的结构化评估计划有助于在需要时进行适当的治疗调整。值得注意的是，据报道，福奈妥匹坦的长期止吐作用可能有助于我们门诊方案中延迟期恶心的成功管理。

在解释我们的研究结果时，有几个局限性需要考虑。虽然我们的样本量反映了佐妥昔单抗自最近获批以来实施的关键早期阶段，但我们研究的单中心性质可能会限制更广泛的普遍性。严格的患者选择标准虽然对于确保这种新型门诊方法的安全性至关重要，但可能通过排除体能状态较差或合并症占现实世界人口很大一部分的患者而引入了选择偏差。此外，虽然我们的早期经验表明这种方法具有良好的可行性，但纵向数据对于充分阐明这种方法的可持续性是必要的，特别是在累积毒性、长期依从性和对医疗资源利用的持续影响方面。尽管如此，在为社区环境中实施门诊佐妥昔单抗给药提供及时的现实世界证据的背景下，应该考虑这些局限性。

未来的研究应侧重于具有更大队列的多中心验证研究，以确认我们的研究结果的普遍性。制定完善的患者选择标准（特别是针对患有合并症的患者）以及对患者报告结果的正式评估将为方案优化提供宝贵的见解。长期随访研究对于评估持续安全性和可行性（包括累积毒性模式）至关重要。此外，研究将这种门诊给药模式扩展到其他复杂疗法和多样化医疗保健环境（特别是在资源有限的地区）的可能性是未来研究的重要途径，重点是跨不同医疗保健系统的全面经济分析。

结论

这项研究证明了在社区癌症护理环境中门诊佐妥昔单抗给药的安全性和可行性。关键成功因素包括标准化方案、强大的医院-药房合作和全面的患者支持系统。值得注意的是，通过基于方案的护理有效地管理了预期的致吐性挑战，而患者的实际担忧集中在交通和经济等实际方面。该模型可以作为在资源有限的环境中实施复杂癌症治疗的模板，有可能改善治疗机会，同时保持护理的安全性和质量。

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